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2018-2019年度南宁市社会保险定点医疗机构医疗、工伤、生育服务协议摘要

 
第一章 总  则
 
  第七条【医保医师】 甲乙双方应严格执行《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕16号)中的有关规定。甲方建立本统筹地区的医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。未经登记备案的医师或被甲方暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用,基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金不予支付(急诊、急救除外)。乙方应及时做好医保医师新增、退休、离岗、调出、注销等登记备案手续。
  第八条【社保宣传】 乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌,公布社保基金监督举报电话,采取多种方式向参保人员宣传基本医疗保险、工伤保险、生育保险政策,公示基本医疗保险、工伤保险、生育保险的主要政策和本协议的重点内容、就医结算流程及医疗服务内容等,为参保人员提供咨询、查询服务。
  第九条【财务管理】 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度,规范财务管理。加强内部收费管理,各项收费记录清楚,主要收费项目公布在明显的位置,接受参保人员的监督。被甲方拒付的基本医疗保险、工伤保险、生育保险费用,乙方应当按规定及时作相应的财务处理。
  第十条【监督检查】 甲方可通过医保智能监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控,可根据需要对乙方的医疗服务行为进行定期或不定期检查,并将监控和检查情况及时反馈给乙方。必要时,甲方有权对乙方有关的账目、药品、医用耗材、医疗器械出入库记录等资料进行检查。甲方有权委托具备资质的第三方机构对乙方有关的医保业务收支情况进行审计。对于甲方在稽查过程中提出的存在问题,乙方应予以书面答复,并盖章确认。
  乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等工作予以配合。乙方应按要求向甲方提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。对乙方提供的资料,甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任原则上由乙方全部承担。
  第十一条【分级管理】 甲方根据年度考核结果对乙方进行分级评价,实行分级管理,考核评价结果与基金预付、医疗费用审核结算、服务质量保证金返还等激励和惩戒内容挂钩。
  第十二条【处理决定互认】 乙方因违规被本统筹地区上级或同级社会保险行政管理部门作出处罚决定的,或被上级或其他社会保险经办机构作出违规处理的,甲方有权认可,并可直接根据其已认定的事实或处罚决定以及处理结果按照本协议约定作出处理。
  第十三条【停止服务】 乙方因违规被停止基本医疗保险、工伤保险、生育保险服务协议,应按甲方要求在医疗机构显著位置通过醒目文字标语等形式告知参保人员;乙方变更等级或歇业的,应在行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到甲方审核备案,并按甲方要求在医疗机构显著位置告知参保人员;乙方未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险的诊疗服务。

 
(医保办 供稿)