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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法(摘录8)

日期:2017-09-12 17:38:40 字体: 编辑:梁竞文

第八章 基本医疗保险待遇
  第二十五条  门诊特殊慢性病医疗待遇。
    (一)病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
    (二)门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书,门诊病历、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊慢性病的认定标准、认定时间、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
    (三)定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主增加定点医疗机构服务点。
    (四)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月,从符合基金支付总额中扣除。
    (五)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。
 

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费
分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 85% 15%
二级 70% 30%
市三级 55% 45%
自治区三级 50% 50%
 
    (六)门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
    (七)对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
    对建档立卡贫困人口的确认、必备资料、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
    (八)限额支付。各病种实行年度基金限额支付,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表
序号 疾病名称 每人每年(元)
1 冠心病 2000
2 高血压病(高危组) 2000
3 糖尿病 2000
4 甲亢 2000
5 慢性肝炎治疗巩固期 2000
6 慢性阻塞性肺疾病 2000
7 银屑病 2000
8 严重精神障碍 3500
9 类风湿性关节炎 2500
10 脑血管疾病后遗症期 2500
11 系统性红斑狼疮 2500
12 帕金森氏综合征 2500
13 慢性充血性心衰 2500
14 肝硬化 2500
15 结核病活动期 2500
16 再生障碍性贫血 12500
17 肾病综合征 3500
18 癫痫 3500
19 脑瘫 4000
20 重症肌无力 3500
21 风湿性心脏病 2500
22 肺心病 2500
23 强直性脊柱炎 2000
24 甲状腺功能减退症 2000
25 重型和中间型地中海贫血 30000
26 血友病 30000
27 慢性肾功能不全/肾透析 10000/30000
28 各种恶性肿瘤 30000
29 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 30000
 
    (九)统筹地区人力资源和社会保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权力与义务相对应等因素,综合门诊特殊慢性病医疗费年度基金限额支付的使用和个人负担重情况,在确保基金收支平衡的前提下,对慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病可以适当提高年度基金限额支付的额度、报销比例。
    (十)患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
    (十一)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
    (十二)参保个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
    (十三)门诊特殊慢性病用药范围等由自治区人力资源和社会保障行政部门另行制定。

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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法(摘录8)
发布时间:2017-09-12 17:38:40
第八章 基本医疗保险待遇
  第二十五条  门诊特殊慢性病医疗待遇。
    (一)病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
    (二)门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书,门诊病历、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊慢性病的认定标准、认定时间、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
    (三)定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主增加定点医疗机构服务点。
    (四)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月,从符合基金支付总额中扣除。
    (五)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。
 

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费
分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 85% 15%
二级 70% 30%
市三级 55% 45%
自治区三级 50% 50%
 
    (六)门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
    (七)对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
    对建档立卡贫困人口的确认、必备资料、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
    (八)限额支付。各病种实行年度基金限额支付,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表
序号 疾病名称 每人每年(元)
1 冠心病 2000
2 高血压病(高危组) 2000
3 糖尿病 2000
4 甲亢 2000
5 慢性肝炎治疗巩固期 2000
6 慢性阻塞性肺疾病 2000
7 银屑病 2000
8 严重精神障碍 3500
9 类风湿性关节炎 2500
10 脑血管疾病后遗症期 2500
11 系统性红斑狼疮 2500
12 帕金森氏综合征 2500
13 慢性充血性心衰 2500
14 肝硬化 2500
15 结核病活动期 2500
16 再生障碍性贫血 12500
17 肾病综合征 3500
18 癫痫 3500
19 脑瘫 4000
20 重症肌无力 3500
21 风湿性心脏病 2500
22 肺心病 2500
23 强直性脊柱炎 2000
24 甲状腺功能减退症 2000
25 重型和中间型地中海贫血 30000
26 血友病 30000
27 慢性肾功能不全/肾透析 10000/30000
28 各种恶性肿瘤 30000
29 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 30000
 
    (九)统筹地区人力资源和社会保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权力与义务相对应等因素,综合门诊特殊慢性病医疗费年度基金限额支付的使用和个人负担重情况,在确保基金收支平衡的前提下,对慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病可以适当提高年度基金限额支付的额度、报销比例。
    (十)患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
    (十一)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
    (十二)参保个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
    (十三)门诊特殊慢性病用药范围等由自治区人力资源和社会保障行政部门另行制定。