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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法(摘录7)

日期:2017-09-12 17:35:17 字体: 编辑:梁竞文

第八章 基本医疗保险待遇
    第二十四条  建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。
    (一)筹资标准。门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集,从当年筹集的基金总额中提取,用于门诊医疗保障,参保个人不缴费。筹资标准视年度使用情况适时调整,当年门诊医疗统筹不足支付的,从基金中支付。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。
    (二)定点医疗。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构(包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等)作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的,由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。
    统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主扩大定点医疗机构服务点。
    (三)基金管理。依据参保人员选择在定点医疗机构定点医疗的人头数,按人头付费、按服务单元、按项目等多种方式,对定点医疗机构实行年度付费总额控制管理,由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院,再由签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院依据本辖区社区卫生服务站、村级卫生室的服务能力、参保人数、就诊人次人数、次均费用等因素,将年度付费总额控制指标下达本辖区已实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室。学校内有定点医疗机构的,按参保学生人数或签约人头数及每人每年筹资标准,实行年度付费总额控制管理,由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的校内定点医疗机构。
    (四)医疗费报销比例。
    1.一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。
    2.报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的,在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。
    在校学生因病在校内定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校定点医疗机构根据门诊医疗统筹收支结余情况确定,并在与社会保险经办机构签订服务协议中明确。
    (五)限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。
    (六)家庭账户的处理。门诊医疗统筹实施前,原有家庭账户有结余的,可以继续使用,可用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗应由个人自付的医疗费,家庭账户基金用完为止。
    (七)难以实施门诊医疗统筹的统筹地区,可以通过其他方式解决普通门诊医疗保障,并报自治区人力资源和社会保障厅备案。

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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法(摘录7)
发布时间:2017-09-12 17:35:17
第八章 基本医疗保险待遇
    第二十四条  建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。
    (一)筹资标准。门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集,从当年筹集的基金总额中提取,用于门诊医疗保障,参保个人不缴费。筹资标准视年度使用情况适时调整,当年门诊医疗统筹不足支付的,从基金中支付。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。
    (二)定点医疗。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构(包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等)作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的,由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。
    统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主扩大定点医疗机构服务点。
    (三)基金管理。依据参保人员选择在定点医疗机构定点医疗的人头数,按人头付费、按服务单元、按项目等多种方式,对定点医疗机构实行年度付费总额控制管理,由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院,再由签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院依据本辖区社区卫生服务站、村级卫生室的服务能力、参保人数、就诊人次人数、次均费用等因素,将年度付费总额控制指标下达本辖区已实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室。学校内有定点医疗机构的,按参保学生人数或签约人头数及每人每年筹资标准,实行年度付费总额控制管理,由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的校内定点医疗机构。
    (四)医疗费报销比例。
    1.一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。
    2.报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的,在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。
    在校学生因病在校内定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校定点医疗机构根据门诊医疗统筹收支结余情况确定,并在与社会保险经办机构签订服务协议中明确。
    (五)限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。
    (六)家庭账户的处理。门诊医疗统筹实施前,原有家庭账户有结余的,可以继续使用,可用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗应由个人自付的医疗费,家庭账户基金用完为止。
    (七)难以实施门诊医疗统筹的统筹地区,可以通过其他方式解决普通门诊医疗保障,并报自治区人力资源和社会保障厅备案。